Aanvraag voor omwisselen van guldenbankbiljetten

Met dit formulier kunt u een aanvraag doen voor het omwisselen van guldenkbankbiljetten bij DNB.
Vul het formulier in op het scherm en sla het voor uzelf op. Vervolgens dient u een uitgeprint exemplaar voorzien van de aangeboden guldenbankbiljetten, een kopie legitimatiebewijs en een handtekening, toe te sturen aan DNB.

DNB verwerkt de door u aangeleverde persoonsgegevens in het kader van haar taken en verantwoordelijkheden. Ten aanzien van de verwerking van uw persoonsgegevens hebt u recht op inzage, correctie, verwijdering en verzet. Zie “Procedure uitoefening rechten Wet Bescherming Persoonsgegevens” (Over DNB – Organisatie – Integriteit – Downloads).

U kunt ook een pdf-versie van het formulier afdrukken en handmatig invullen.

Bezoekadres:
De Nederlandsche Bank
Westeinde 1
1017 ZN Amsterdam
Geopend op werkdagen van 09.00 uur tot 16 uur
tel 0800 020 10 68 (gratis)/ +31 20 524 9111
Postadres:
De Nederlandsche Bank
t.a.v. Afdeling CO sectie Opslag en Distributie
Postbus 98
1000 AB Amsterdam
kopie legitimatiebewijs bijsluiten bij aanvraag per post

Velden gevolgd door een * zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens

*

*

*

*

*

*

*

Nederlanders kunnen deze codes laten berekenen op www.ibanbicservice.nl.

*

*

*

*

Omschrijving van de aangeboden guldenbankbiljetten

Geef per coupure het aantal biljetten aan:

Verklaring

Ondergetekende verklaart hierbij als volgt:
Ik ben gerechtigd de bijgaande guldenbankbiljetten ter omwisseling in euro bij de Nederlandsche Bank aan te bieden.
De hierbij aangeboden guldenbankbiljetten zijn niet afkomstig van enig feit of enige handeling welk(e) in Nederland bij de wet is strafbaar gesteld.
De hierbij aangeboden guldenbankbiljetten zijn niet na 27 januari 2002 verkregen uit beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten of als betaling geaccepteerd voor geleverde goederen en/of diensten.

Ik verklaar mij er voorts mee bekend, en geef hierbij voor zover nodig mijn toestemming daarvoor, dat de gegevens betreffende dit verzoek kunnen worden medegedeeld aan het Meldpunt Ongebruikelijke Transacties, respectievelijk de Belastingdienst.
Ik ben er tevens mee bekend dat het afleggen van een geheel of gedeeltelijk onjuiste verklaring kan leiden tot terugvordering van het door de Nederlandsche Bank uitbetaalde bedrag, onverminderd de eventuele strafrechtelijke gevolgen die daaraan kunnen worden verbonden.

De gegevens betreffende dit verwisselverzoek zullen in de administratie van de Nederlandsche Bank worden opgenomen.

Ondertekening:

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en voor akkoord te hebben ondertekend.

Handtekening aanvrager